Prodloužení intervalu QT na EKG (elektromyelograf) způsobené léky

Prodloužení intervalu QT na EKG (elektromyelograf) způsobené léky

má za následek  riziko arytmie např. torsade de pointes (TdP), což je polymorfní komorová tachykardie, která může zapříčinit v nejhorším případě i náhlou smrt pacienta.

faktory způsobující prodl. QT
     a) vrozená dispozice -  zvýšená náchylnost k takovému prodloužení díky postižení genů, délka QT se částečně dědí, častěji u žen.
     b) léky, řada léků kvůli prodlouženému QT byla již stažena z trhu (Prepulsid, cerivastatin, thioridazin, grapefloxacin)
Mezi rizikové léky patři i antiarytmika I a III třídy.
     c) léková interakce.

 

Interval QT na EKG (měří se v II. svodu )se mění se srdeční frekvenci, s pomalejší se  prodlužuje. Proto se přihlíží k srdeční frekvenci a měří se interval QTc (normalizované) Normální délka QTc u mužů je méně než 430 ms, ještě v normě se považuje interval 430 až 450 ms za prodloužení je nad 450-470 ms. Nad 500 již je extrémně prodloužené. Moderní EKG automaticky vypočítají QTc.

Rizikové faktory:
vyšší věk

hypertrofie levé komory srdeční,
srdeční selhání,
ICHS,

bradykardie ,

hypertenze

diabetes mellitus,
hypertyreóza
hypercholesterolemie
obezita
hypokalemie,
hypomagnezemie

 Příznaky: pacienti udávají krátký pocit závrati nebo „lehké hlavy“ jako při opilosti, bušení srdce, přechodná dušnost (4). Pokud arytmie trvá více než deset sekund, nastává bezvědomí, které je někdy provázeno křečemi tonicko-klonického charakteru. Pokud arytmie neustane během jedné nebo dvou minut, pacient umírá. V některých případech arytmie TdP přechází do fibrilace komor.

Léčba: KPR (resuscitace), defibrilace, Magnesium i.v., kardiostimulace, farmaka.

 

Lékové interakce

1) Léky, které mohou vyvolat arytmii TdP samy o sobě nebo v kombinaci s jinými takovými léčivy a které se nemají podávat pacientům s vrozeným prodloužením intervalu QT

 

antiemetika ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril)

 

antiarytmika třídy I a III
amiodaron (Cordarone),  dronedaron (Multaq),  sotalol (Sotahexal) + kardiotonika

dopamin (Tensamin) dobutamin (Dobuject) midodrin (Gutron) , epinefrin (Adrenalin) + diuretika indapamid (Indap) Indapamid,  urologika tolterodin (Detruzitol) solifenacin (Vesicare), alfuzosin (Alfuzosin Mylan)

 

antimikrobiální léčiva 
klarithromycin (Klacid) azithromycin (Sumamed) ofloxacin (Ofloxin), ciprofloxacin (Ciplox) levofloxacin (Levofloxacin,) Tavanic (moxifloxacin) (Avelox) antimykotika ketokonazol (Nizoral)  flukonazol (Diflucan) (Mycomax) vorikonazol (Vfend)

 

antipsychotika
chlorpromazin (Plegomazin) haloperidol Haloperidol droperidol Xomolix sertindol Serdolect ziprasidon Zeldox  klozapin Leponex  olanzapin Zyprexa, quetiapin Quentiax, Seroquel sulpirid Dogmatil, Sulpirol amisulprid Solian risperidon Risperdal

antidepresiva
klomipramin Anafranil amitriptylin Amitriptylin-Slovakofarma imipramin Melipramin citalopram Cilalec escitalopram Cipralex, Elicea trazodon Trittico, venlafaxin Olwexia, Argovan např.  léčiva ADHD metylfenidát Concerta + formoterol Foradil, Atmos, Combair aj. +  terbutalin Bricanyl   +  antihistaminika promethazin

 

 Léky s podmíněným rizikem vzniku TdP, kdy k arytmii může dojít jen v přítomnosti dalších rizikových faktorů

 

Léky, které by neměly být podávány pacientům s vrozeným prodloužením intervalu QT

Lékové interakce s následným prodloužením QT Lékové interakce s následným prodloužením intervalu QT mohou být farmakodynamického charakteru, farmakokinetického charakteru nebo kombinací obou.
A) Farmakodynamický typ interakce

Tato interakce nastává, jsou-li podány dva či více léků, které samy o sobě mohou QT prodloužit (třídy 1 až 3,  Nežádoucí účinky ve formě prodloužení QT se sčítají. Např.současné podávání amiodaronu a ciprofloxacinu

B) Farmakokinetický typ interakce

Je podán jeden z léků, které mohou QT prodloužit (třídy 1 až 3) a zároveň je podána jiná látka, která sice sama o sobě neprodlužuje QT, nýbrž zvyšuje plazmatické koncentrace prvého léku, čímž potencuje jeho nežádoucí účinky včetně prodloužení QT. Jinou látku nemusí být ani lék, může to být například grapefruitová šťáva, která je inhibitorem isoenzymu CYP3A4. Isoenzymem CYP3A4 se metabolizuje řada léků, které prodlužují QT, například amiodaron.
 Stejný mechanizmus je zřejmě i podkladem interakce amiodaronu s metronidazolem. Současné podání amiodaronu a metronidazolu
výrobce přípravku Entizol (metronidazol) považuje za kontraindikované.
 Řada dalších léků je podobně jako grapefruitová šťáva inhibitorem CYP3A4 a současně mohou prodlužovat interval QT, proto se na lékové interakci s amiodaronem zřejmě podílí oba mechanizmy. Jedná se např. o flukonazol a jiná azolová antimykotika, klarithromycin, verapamil, diltiazem a jiné léky.
Opatření v praxi.
Provést EKG vyšetření před nasazením léku a poté, kdy bylo (pravděpodobně) dosaženo ustálených plazmatických koncentrací. Pokud je třeba lék titrovat, doporučuje se zvyšovat dávky pomalu. Pokud je nasazen jiný lék, který též působí prodloužení QT nebo mění metabolizmus prvého léku, je třeba dávku prvého léku vhodně uzpůsobit. Pravidelně provádět EKG vyšetření u rizikových pacientů a v případech, že je nasazen další lék prodlužující interval QT. Monitorovat kalemii a magnezemii a udržovat tyto elektrolyty raději v horní části normálního rozpětí. Věnovat pozornost stavům, které by mohly vést k poruše vnitřního prostředí: Průjem, zvracení, profúzní pocení, podvýživa, podávání diuretik, zneužívání alkoholu nebo drog a poruchy příjmu potravy. Podávat magnezium, pokud došlo ke klinicky významnému prodloužení intervalu QT (nad 450 ms muži, nad 470 ženy, nebo alespoň o 30 ms). Přerušit podávání léků prodlužujících QT v případě, že dojde k překročení délky QT 500 ms když jsou koncentrace kalia v krvi normální a je-li šíře QRS normální.* Pomýšlet na možnost vzniku arytmie v případě, že se nově dostavily palpitace, závratě, synkopy nebo křeče. Vhodné i kontinuální monitorování EKG nebo opakované záznamy EKG křivky po 2 až 4 hodinách do doby, než QTc poklesne pod 500 ms (23)

 

MUDr Ivan Klener. 13.7.2017
zdroj. MUDr Michal Prokeš Infopharm
Med. praxi 2014; 11(1): 34–39