Bolesti šlach a jejich úponů

14.07.2016 11:31

Bolesti šlach a jejich úponů.

Problémem je, že pacienti přijdou, že je bolí, ale už prostě nemůžou. "Doktore, dejte mě dokupy, mám před sebou hodně práce." halasí už od dveří, ještě dříve než dosednou.  "Většinou ještě dodají bud dejte mi nějaký prášek, musím být zítra fit," nebo "Ale pilulky žádný nechci, bojím se chemie."  Nechtějí pochopit, že došlo k přetížení úponů šlach, at už z důvodů, že posledních 10-20 let nosí na svém těle nějaký to kilíčko navíc  anebo že vykonávali námahavou, stereotypní práci a neponechali si čas na regeneraci. Hojení vyžaduje čas a ten nikdo v dnešní době nemá. 
 

1 ENTÉZOPATIE, postížení vaziva je většinou způsobené přetěžováním svalových úponů. Diagnostika entézopatií, spočívá v pohmatové bolestivosti svalových úponů. 
    Terapie: nepřetěžovat bolestivé úpony svalů. Lokální léčba analgetiky (sprejové a masťové formy) event. elektroléčba. Nedoporučuje se aplikovat injekční kortikosteroidy u epikondylitid, neboť účinek je nejen krátkodobý, bolesti jako varovný signál vymizí a pacienti bez omezení nadále přetěžují horní končetiny a vzniká tak začarovaný kruh. Naopak u patní ostruhy, plantární entézopatie (subcalcanea) je aplikace kortikoidů velmi efektivní. Kortikoidy se aplikují k místu maximální bolestivosti, nikdy ne do šlachy!! Aplikace je jednoduchá a výsledek rychlý, tj. ústup bolesti do 1- 2 dnů. Léčba je podstatně efektivnější než elektroléčba či rtg ozařování.  U ostatní uponových bolesti event. můžeme podat celkově analgetika (NSA). Často se řeší u epikondylitid profesní zátěž. Při tomto podezření se nevyjadřujeme k možné event. příčině a nemocného neprodleně odešleme na oddělení pracovního lékařství. U některých vybraných typů pracovních činností je možné epikondylitidy posuzovat jako poškození zdraví z povolání, definitivní vyjádření a posouzení ale patří do sféry odbornosti pracovního lékařství a klinik nemocí z povolání. Zde je vhodné připomenout tu skutečnost, že řada všeobecných praktických lékařů vykonává současně i závodní preventivní péči. V otázkách onemocnění pohybového ústrojí právě znalost pracovního prostředí ze strany všeobecného praktického – závodního – lékaře je nesmírně důležitým faktorem pro další posouzení a možné pracovní omezení jednotlivého zaměstnance.
2 BURZITITY, záněty tíhových váčků, jsou rovněž způsobné zvýšenou zátěží event. jsou projevem celkových revmatických chorob a projevují se bolestí v oblasti postižených burz. Při subakromiální burzitidě (rameno) je bolestivé upažení nad 60° (tzv. impingement syndrom). Olekranická burzitida se projevuje bolestí při opření o lokty. Dříve se často postihovala brusiče skla. Trochanterická burzitida se obtížně odlišuje od entézopatie, ale terapie je stejná, takže přesné diagnózy není třeba. Burzitidy prepatelární a infrapatelární jsou nejčastěji traumatického původu a také bývají často infekční; při přechodu infekce do burz z okolí. Terapie burzitid je lokální: pokud jsou přístupné punkci, tak punktovat (většinou velmi jednoduché při použití silné jehly). V případě čirého výpotku stačí ponechat v klidu a vyčkat dalšího vývoje. Při nutnosti opakovat punkce je vhodné aplikovat do burzy kortikoid. Pokud by byl  zkalen výpotek a lokálních známek zánětu je nutné podat antibiotika (ATB). V případě základního onemocnění typu revmatoidní artritidy je nutné léčit základní onemocnění. Pozor na burzitidu nad I. MTTP skloubením. Tu je nutné odlišit od dnavé artritidy. Burzitida přestane bolet, když se nemocný zuje z bot, u dny bolest trvá a začíná převážně v noci. Burzitidu popliteální musíme odlišit od Bakerovy cysty, která je převážně nebolestivá.
3. KAPSULITIDY  byly původně nazývané periartritidy. Postihují zejména rameno. Pojem kapsulitida je přesnější, proto se mu nyní dává přednost a je tak takto diagnosa uvedena v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Onemocnění může mít různý průběh, od perakutního, kdy onemocnění znehybní pacientovi rameno pro bolest během několika hodin až po chronický, kdy dochází k pomalému a nenápadnému znehybňování ramena v průběhu měsíců. Etiologie je dosud nejasná, může jít o přetížení ramena, prochladnutí ramena (otevřené okénko v autě), porucha C páteře a další. V případě perakutního průběhu je nutné podat ihned maximální dávky NSA a analgetik (velmi často jsou nutné vzhledem k silným bolestem podta slabé či krátkodobě silné opioidy) a ruku zavěsit na šátek, protože již prostý vis horní končetiny způsobuje tahem za rameno silnou bolest. Dále je nutné časně (tj. během 2-3 týdnů) zahájit rehabilitaci i když rameno může být ještě bolestivé. Při chronickém průběhu přichází pacienti až při omezení hybnosti v rameni pro běžné denní činnosti. Zde je nutné ihned zahájit rehabilitaci i při nutnosti užívat celkově NSA. V případě, že nebudeme důsledně dbát rehabilitace, doje onemocnění až k zmrzlému rameni (frozen shoulder). Pak již nebývá rehabilitace plně účinná a dochází trvalému omezení hybnosti.
4.TENDINITIDY A TENDOSYNOVITIDY vznikají přetížením, přechodem zánětu z okolí nebo při revmatických chorobách. Mají různé projevy:   Tendovaginitis crepitans (nejčastěji na šlaše m.adductor policis longus et brevis). Při palpaci postižených šlach a jejich pohybu cítíme pod svými prsty lupnuití krepitus. Tehdy je diagnóza jasná. Někdy však mohou být šlachy bolestivé i bez krepitu! Terapie spočívá ve snížení zátěže a lokálně NSA v mastech a gelech (event. v okluzi). Ústup obtíží je během několika dnů. Quervainova choroba je tendinitida m. extensor policis vznikající při tření šlachy přes procesus styloideus radii. Rovněž vzniká z přetížení a snížení zátěže vede k ústupu obtíží. Chcemeli pacientovi rychle ulevit, můžeme do okolí šlachy nad procesus styloideus aplikovat kortikoid. Efekt je rychlý (za 1-2 dny) a přesvědčivý. Digitus saltans: neboli přeskakující prst, dochází k zůžení pochev šlachy, většinou  jde o stenosující tondovaginitidu III. a IV.prstu ruky. Pokud pacienta obtěžuje, je nutné chirurgické uvolnění. Jiná terapie nemá efekt. U ganglion jde o cystickou tendosynovitidy, projevující je tuhým, ale mírně elastickým zduřením nad šlachami dorsa rukou nebo nártu. Pacienta uklidníme, že se nejedná o nádor. Pokud udává bolest ganglion, pak je řešení v chirurgické exstirpaci. Tendinitida Achilei je častá tendinitida u sportovců, nejvíce běžců. Je nutné snížit zátěž a někteří musí skončit i se sportem. Obstřiky kortikoidy nejsou vhodné pro riziko oslabení šlachy a následné možné ruptury.
5. TIETZŮV SYNDROM  Je nutné zklidnit nemocné a vysvětlit jim, že se nejedná o závažné onemocnění. Syndrom má nejasný původ a projevuje se bolestmi na hrudi. Nejčastěji postihuje skloubení prsní kosti se žebry, tj. II. sternokostální spojení a sternoklavikulární kloub. Zpočátku zduření může být kloub lehce bolestivý, ale po několika dnech až týdnech bolest odeznívá a zduření zůstává. Přichází často ženy, kterým vadí ve výstřihu, zejména je-li asymetrické.
6 TUNELOVÉ (ÚŽINOVÉ) SYNDROMY Ač se jedná o útlak periferních nervů, zmiňujeme se o problému zde, neboť tyto syndromy bývají často zaměňované za onemocnění pohybového systému. Obecné projevy: tlak na periferní nerv vyvolá po přechodném palčivém pocitu anestézii v zásobované oblasti. Po povolení tlaku se objevuje parestézie po době úměrné délce tlaku. Nejčastější příklady jsou: tzv. „přesezení nervu“ při sezení se zkříženýma nohama, dále noční anestézie a následné parestézie horních končetin po uskřinutí kořenů v oblasti C páteře (zalomení hlavy ve spánku nebo tlakem na průběhy nervů). Nejčastější tunelové syndromy na horních končetinách jsou: syndrom karpálního tunelu (útlak n. medianus). K útlaku dochází v zúženém prostoru pod retinaculum flexorum manus na volární straně zápěstí po zvýšené námaze kladené na ruku, nebo následkem prosáknutí v těhotenství nebo při hypotyreóze. Může být také prvním příznakem revmatoidní artritis. Pro syndrom karpálního tunelu je typická palčivá bolest I.-III. prstu a radiální poloviny 4. Prstu. Zrcadlové postižení ruky je vyvoláno syndromem ulnárního tunelu. Tunelových syndromů je mnoho, ale ještě se zmíním o nejčastějších na dolních končetinách. S vertebrogenními syndromy se často zaměňuje syndrom n. cutanei femoris lateralit, tzv. meralgia parestetica. Od vertebrogenního syndromu ji lze odlišit charakterem bolesti – jde o parestézie až palčivou bolest na rozdíl od ostré, vystřelující bolesti při vertebrogenních syndromech. Dále meralgie parestetická má přesnou lokalizaci na přední a zevní straně stehna. Syndrom vzniká při průchodu uvedeného nervu skrz stěnu břišní. Jako první musíme vyloučit ostatní příčiny neuropatií např. diabetes hypertyreóza a další. Problematická je terapie, protože je většinou neúčinná, ať používáme analgetika, antiepileptika či vitaminy. Se syndromem n. fibularis se setkáváme při útlaku nervu ve vysokých lyžařských botách, nebo po frakturách hlavičky fibuly. Přední tarzální syndrom nám může vysvětlit obtíže pacientů s bolestmi na nártu při vyloučení jiných příčin. Vzniká při útlaku n. fibularis (peroneus) pod retinakulem šlach extenzorů nohy při přechodu bérce v nárt. Mediální tarzální syndrom vzniká útlakem n. tibialis pod vnitřním kotníkem a vyvolává bolest kolem vnitřního kotníku a na plantě. Při útlaku konečných větévek tibiálního nervu jdoucích do prstů vzniká tzv. Mortonova neuralgie. Je vyvolána deformací nohy (příčně plochá)nebo útlakem v obuvi (nejčastěji zimní) a projevuje se brněním až palčivostí prstů. Na rozdíl od jiných bolestí ustupuje po vyzutí z obuvi a odlehčení postižené nohy. Terapie je svízelná, obstřiky mesocainem nepřesvědčivé. Vždy je nutné korigovat deformaci nohy ortopedickými vložkami a upravit obuv. Podezření na tunelové syndromy se potvrzuje kromě klinického nálezu především na EMG. Terapie je většinou velmi svízelná. Kromě uvolnění útlaku způsobeného oděvem či obuví je nutné vyloučit ostatní onemocnění vyvolávající neuropatie (viz. syndrom karpálního tunelu). Dále je nutné vyloučit toxické účinky látek z pracovního prostředí nebo léků i vitaminů. Injekční léčba Vit. B 12 nebo komplexem vitaminů skupiny B (Milgama) je jen někdy účinná. Je možné podat i gabapentin v léčebných dávkách 600 – 2400 mg denně.
Obecně můžeme říci že skupina onemocnění, která byla zmíněna je onemocnění různorodé, vyznačující se ale vždy: a) Bolestivostí b) Místními příznaky c) Někdy nepříliš jasnou etiologií, i když velmi často je hlavní příčinou ponámahová etiologie d) Často známkami chronického i akutního zánětu
Léčba tedy v obecné rovině plně vychází z koncepce léčby akutní či chronické bolesti, kdy základní léčebnou složkou jsou nesteroidní antirevmatika doplněná o slabé či silné opioidy v kombinaci s dalšími koanalgetiky, kde je v prvé řadě zmíněn gabapentin.
Bolesti šlach a jejich uponů.
 
 

 


Kontakt

Libosano s.r.o. MUDr Ivan Klener, Libochovice.

Ordinace praklickeho lékaře MUDr Ivana Klenera
Riegrova 69
Libochovice
411 17
www.libosano.cz

416591334 tel. do ordinace
v případě nemoci a zastupuje MUDr M . Javůrek