Diagnostika tromboembolické nemoci (TEN) v ordinaci praktika.

Výskyt TEN : 1) ve starším věku nebo mladší ženy s hormonální antikoncepcí
                      2) bércová žíla
                      3) po operaci kyčelního kloubu
                      4) po úrazu
                      5) znehybnění (sádrová dlaha)
                      6) útlak žil v pánvi nebo dolních končetin

Diagnostika : A) anamnéza a fyzikální vyšetření - Welsovo klinické skóre, senzitivita cca 20-30%
 1. aktivní maligní nádor 1 bod
 2. paréza, plegie, sádra, jiný druh imobilizace 1 bod
 3. klid na lůžku déle než 3 dny, větší operace v posledních 4 týdnech 1bod 
 4. lokalizovaná bolest DK 1bod
 5. otok celé DK 1 bod 
 6. obvod lýtka alespoň o 3 cm větší ve srovnání se zdravou DK 1bod
 7. barevné změny otoku DK 1 bod 
 8. dilatace podkožních žil 1 bod
 9. je pravděpodobnější jiná diagnosa než flebotrombóza ? -3 body
Bodové hodnocení (skóre):
≤ 0 bodů – nízká pravděpodobnost flebotrombózy (≤ 3 %),
1–2 body – střední pravděpodobnost flebotrombózy (do 19 %),
≥ 3 body – vysoká pravděpodobnost flebotrombózy (> 19 %),
u střední a vysoké pravděpodobnosti je nutné pacienta vždy odeslat na ultrazvukové vyšetření (podle Wellse, 1995)

              B) laboratoř: D-Dimer - POCT test cut off, nebo ELISA pod ELISA 500 ng/ml.
              C) duplexní sonografie

Často pacient přijde, že má asymeetrický otok dolních končetin. My se často musíme spokojit s negativní diagnosou tj. hlavně  vyloučením trombosy. tj. Kdy pacient trombosu nemá? (99% jistota)
              1. Negativní Welsovo klinické skóre + negativní D-Dimer (ELISA a LIA test pod 300 ng/ml)
              2) negativní D-Dimer + negativní první duplexní sonografie.
              3) negativní první i druhá (kontrolní-s odstupem 3-7 dnů) duplexní sonografie nebo kompletní duplex sono žil DK (99% negativní predikce) .

D-Dimer je nespolehlivý v těchto případech: u pooperačních stavů, po úrazech, v těhotenství, u malignit, infekčních onemocnění, při zvýšené hladině bilirubinu, při podávání heparinu, a proto je třeba použít v těchto případech jiný diagnostický test.

V těhotenství je nejlepší Duplex sono event. i opakovaně.

Pokud vyloučíme TEN můžeme uvažovat o dalších chorobných stavech, které většinou nevyžadují akutní terapeutický zásah.
Pomýšlíme na:  1) artrotické potíže (koxartróza, gonartróza)
               2) kloubní a svalový revmatizmus
               3) neuropatie – etylická, diabetická, metabolická, nádorová, posttraumatick
               4) traumatická postižení – ruptura svalu nebo ligamenta, kontuze, podvrtnutí
               5) podkožní cysty, nádory, podkožní nebo svalové hematomy
               6) posttrombotický syndrom

Léčba: A. Konzervativní léčba = 1) komprese punčochy, II a III tř., obinadlo
                                2) antikoagulace nejméně 3-6 měsíců, (warfarin do INR 2-3, nízkomolekulární heparin pokud trombosa vznikla v těhotenství, nebo u dialyzovaných)
                                3) chůze - nenechat pacienta ležet, pokud to jde !!!
Nekomplikovanou trombozu lze léčit doma, u opakovaných tromboz nebo genetické trombofilie kombinované i doživotně antikoagulace
ale je nutné periodicky hodnotit rizika a prospěch léčby.

Délka léčby:

Distální flebotrombóza.................................3 měsíce

Přechodně působící rizikový faktor............. 3 měsíce

První idiopatická flebotrombóza.................. 6–12 měsíců

Prokázaná trombofilie (s výjimkou viz níže) 6–12 měsíců

 

Aktivní nádor, antifosfolipidový syndrom, recidivující idiopatická TEN, nedostatek proteinu C nebo S, homozygoti pro FV Leiden, homozygoti pro G20210A mutaci protrombinu, nositelé dvou heterozygotních mutací...........roky, trvale, doživotně