Diagnostika tromboembolické nemoci (TEN) v ordinaci praktika.

02.01.2017 17:29
Výskyt TEN : 1) ve starším věku nebo mladší ženy s hormonální antikoncepcí
                      2) bércová žíla
                      3) po operaci kyčelního kloubu
                      4) po úrazu
                      5) znehybnění (sádrová dlaha)
                      6) útlak žil v pánvi nebo dolních končetin
Diagnostika : A) anamnéza a fyzikální vyšetření - Welsovo klinické skóre, senzitivita cca 20-30%
 1. aktivní maligní nádor 1 bod
 2. paréza, plegie, sádra, jiný druh imobilizace 1 bod
 3. klid na lůžku déle než 3 dny, větší operace v posledních 4 týdnech 1bod 
 4. lokalizovaná bolest DK 1bod
 5. otok celé DK 1 bod 
 6. obvod lýtka alespoň o 3 cm větší ve srovnání se zdravou DK 1bod
 7. barevné změny otoku DK 1 bod 
 8. dilatace podkožních žil 1 bod
 9. je pravděpodobnější jiná diagnosa než flebotrombóza ? -3 body
Bodové hodnocení (skóre):
≤ 0 bodů – nízká pravděpodobnost flebotrombózy (≤ 3 %),
1–2 body – střední pravděpodobnost flebotrombózy (do 19 %),
≥ 3 body – vysoká pravděpodobnost flebotrombózy (> 19 %),
u střední a vysoké pravděpodobnosti je nutné pacienta vždy odeslat na ultrazvukové vyšetření (podle Wellse, 1995)
              B) laboratoř: D-Dimer - POCT test cut off, nebo ELISA pod ELISA 500 ng/ml.
              C) duplexní sonografie
Často pacient přijde, že má asymeetrický otok dolních končetin. My se často musíme spokojit s negativní diagnosou tj. hlavně  vyloučením trombosy. tj. Kdy pacient trombosu nemá? (99% jistota)
              1. Negativní Welsovo klinické skóre + negativní D-Dimer (ELISA a LIA test pod 300 ng/ml)
              2) negativní D-Dimer + negativní první duplexní sonografie.
              3) negativní první i druhá (kontrolní-s odstupem 3-7 dnů) duplexní sonografie nebo kompletní duplex sono žil DK (99% negativní predikce) .
D-Dimer je nespolehlivý v těchto případech: u pooperačních stavů, po úrazech, v těhotenství, u malignit, infekčních onemocnění, při zvýšené hladině bilirubinu, při podávání heparinu, a proto je třeba použít v těchto případech jiný diagnostický test.
V těhotenství je nejlepší Duplex sono event. i opakovaně.
Pokud vyloučíme TEN můžeme uvažovat o dalších chorobných stavech, které většinou nevyžadují akutní terapeutický zásah.
Pomýšlíme na:  1) artrotické potíže (koxartróza, gonartróza)
               2) kloubní a svalový revmatizmus
               3) neuropatie – etylická, diabetická, metabolická, nádorová, posttraumatick
               4) traumatická postižení – ruptura svalu nebo ligamenta, kontuze, podvrtnutí
               5) podkožní cysty, nádory, podkožní nebo svalové hematomy
               6) posttrombotický syndrom
Léčba: A. Konzervativní léčba = 1) komprese punčochy, II a III tř., obinadlo
                                2) antikoagulace nejméně 3-6 měsíců, (warfarin do INR 2-3, nízkomolekulární heparin pokud trombosa vznikla v těhotenství, nebo u dialyzovaných)
                                3) chůze - nenechat pacienta ležet, pokud to jde !!!
Nekomplikovanou trombozu lze léčit doma, u opakovaných tromboz nebo genetické trombofilie kombinované i doživotně antikoagulace
ale je nutné periodicky hodnotit rizika a prospěch léčby.
Délka léčby:
Distální flebotrombóza.................................3 měsíce
Přechodně působící rizikový faktor............. 3 měsíce
První idiopatická flebotrombóza.................. 6–12 měsíců
Prokázaná trombofilie (s výjimkou viz níže) 6–12 měsíců
 
Aktivní nádor, antifosfolipidový syndrom, recidivující idiopatická TEN, nedostatek proteinu C nebo S, homozygoti pro FV Leiden, homozygoti pro G20210A mutaci protrombinu, nositelé dvou heterozygotních mutací...........roky, trvale, doživotně

 


Kontakt

Libosano s.r.o. MUDr Ivan Klener, Libochovice.

Ordinace praklickeho lékaře MUDr Ivana Klenera
Riegrova 69
Libochovice
411 17
www.libosano.cz

416591334 tel. do ordinace
v případě nemoci a zastupuje MUDr M . Javůrek