Funkční poruchy štítné žlázy
Hlavní klinické příznaky hypertyreózy:
únava, neklid, třes, pocení, intolerance tepla, palpitace a dysrytmie, hubnutí, oční příznaky.
Hlavní klinické příznaky hypotyreózy:
únava, snížení psychomotorického tempa, zimomřivost, suchost kůže
pozn.: obezita a velký hmotnostní přírůstek nepatří k symptomům hypotyreózy
Suprese (snížení) TSH ( thyroid stimulating hormone) obvykle svědčí o hyperfunkci
Elevace TSH pro hypofunkci.
Jsou to důsledky periferní zpětnovazebné reakce. Hladina TSH je do určité míry úměrná hloubce funkčních poruch.
TSH mimo normální laboratorní hranice obvykle znamená poškození štítné žlázy. Vyjimečně musíme vzít v úvahu i jiné okolnosti.
Co radí praktik lékařům. TSH je poměrně dnes již tak a levné dostupné vyšetření a výskyt narušené štítné žlázy tak častý, že se vyplatí TSH nabírat tak často, jak to jen jde.
U hraničních nálezů je v diferenciální diagnostice nutno zvážit vliv léků např. kortikosteroidy mohou hladinu TSH snížit,
fytoestrogeny, antagonisté dopaminu a neuroleptika naopak TSH mohou zvýšit, dokonce až o 50 %),
Na TSH má vliv netyreoidálních onemocnění (stáří, těžká akutní onemocnění, hladovění, kouření, vliv hCG v graviditě hladinu TSH mírně snižují, naopak rekonvalescence po těžkém onemocnění, stres a cvičení hladinu TSH mírně zvyšují).
Testem první volby je TSH, teprve při nálezu TSH mimo referenční meze doplnit FT4,
eventuelně FT3. Jsou tak podchyceny i subklinické formy tyreopatií.
Výjimku tvoří:
o A.: podezření na centrální hypotyreózy, kdy TSH může být často i v rámci
referenčních intervalů,
o B.: pacienti první měsíce po zahájení léčby tyreopatie, kdy TSH reaguje na
substituční léčbu a klinický stav pomaleji než FT4.
• Ke sledování hladin periferních hormonů je doporučeno používat výhradně stanovení
FT4 resp. FT3, vyšetřování celkových T4 a T3 jako tradiční metody, se již
nedoporučuje vyšetřovat, rozhodně ne současně s FT4 resp. FT3
• U snížené funkce (hypotyreózy) není indikováno stanovení FT3. Stanovení FT3 je
indikováno výhradně při diagnostice T3 toxikózy, hypertyreózy s převážnou sekrecí
trijódtyroninu (asi 5% hypertyreóz), kdy je FT4 v referenčním rozmezí.
Stanovení FT3 je využíváno ke kontrole adekvátní léčby u centrálních hypotyreóz
spolu s FT4.
• Vyšetření Anti-TPO, Anti-Tg je indikováno při podezření na tyreopatii a přináší
informaci o etiologii poruchy. Kontrolní vyšetření hladin Anti-TPO a Anti-Tg při
jasné indikaci postačuje 1x za 2 roky, u vysoce rizikových pacientů (např.
polyglandulární autoimunitní onemocnění, diabetes mellitus I. typu, céliakie) 1x
ročně, dále pak před zahájením léčby některými léky, někteří autoři dokonce tvrdí, že postačuje anti-TPO 1x za život.(viz níže)
• Vyšetření Anti-TSHR je indikováno při podezření či průkazu zvýšené funkce štítné
žlázy či exoftalmu a je vysoce specifické a senzitivní pro diagnózu hypertyreózy
Gravesova-Basedowova typu (G-B). Jejich hladina koreluje s aktivitou, a proto je
jejich stanovení indikováno i při sledování průběhu G-B hypertyreózy, a to ve
frekvenci 1x za 3 - 6 měsíců nebo při změně klinického stavu.
Hodnoty TSH mezi 4-10
mIU /l většinou nejsou provázeny snížením FT 4 a svědčí pro subklinickou hypotyreózu, při hodnotách nad
10 mIU /l již obvykle jde o klinicky rozvinutou hypofunkci. Hladina FT 4 reaguje na substituční léčbu tyroxinem rychle, zatímco TSH reaguje na substituci pomaleji. Vyšetření celkového T4 je méně spolehlivé než
FT 4, při znalosti FT 4 nemá jeho vyšetření žádný aditivní význam.
abTPO (protilátky proti tyreoidální peroxidáze) jsou markerem autoimunity. Mírně až středně vysoké hodnoty
nacházíme u Gravesovy Basedowovy (GB) choroby, u chronické autoimunitní tyreoiditidy mohou být i výrazně
vysoké (pozitivita je u cca 80% případů, negativní bývají často v pokročilejší fázi atrofické varianty).
Absolutní hodnoty nelze srovnávat, pokud není použita stejná laboratorní metodika. Vymizení protilátek
může svědčit pro vyhasnutí choroby. abTG (protilátky proti tyreoglobulinu) mají podstatně menší diagnostický přínos, vyšetřují se pouze u podezření na autoimunitní tyreoiditidu při negativitě abTPO .
Potvrzení zvýšené hladiny abTPO nebo abTG stačí jednou za život dle některých autorů, dynamika jejich titru nemá prognostický význam a nesleduje se. (viz výše)
rTSH (TRAK, protilátky proti TSH receptoru) má vztah k aktivitě GB choroby. V období remise koncentrace klesá. Vhodné je opakované vyšetření, nejdříve však po cca 3 měsících léčby. Pokles hladiny je jedním z ukazatelů úspěšnosti léčby a naděje na dosažení dlouhodobé remise
Stanovení Tg (tyreoglobulinu) není přínosné pro základní diagnostiku funkčních
tyreopatií. Je indikováno při průkazu odstranění štítné žlázy pro karcinom, a to jak
před léčbou, tak po léčbě. Současně se stanovením Tg by měly v této indikaci být
stanoveny i Anti-Tg, jejichž pozitivita upozorňuje na možnou interferenci se
stanovením Tg. Další využití má Tg v pediatrické endokrinologii při diagnóze úplného
kongenitálního chybění štítné žlázy (atyreózy).
Screening funkční poruchy = stanovení hladiny TSH
Funkci štítné žlázy obvykle posuzujeme při podezření na poruchu vyplývající z anamnézy a klinického vyšetření.
Všeobecně platí, že u rizikových skupin je indikováno pravidelné kontrolní stanovení TSH.
Při nálezu hladiny TSH mimo referenční interval se stanoví FT4 (při podezření na
hypertyreózu i FT3) a stanovení Anti-TPO, Anti -Tg při negativním nálezu při využití stejné
metodiky se doporučuje opakovat 1x za 2 roky.
Do rizikových skupin vzniku tyreopatie patří:
• Těhotné ženy - TSH, FT4 a Anti-TPO na začátku gravidity
• Pacientky s poruchou fertility - TSH a Anti-TPO
• Ženy nad 50 let- TSH 1x za 4 roky
• Pacienti s jinými autoimunitními onemocněními (především DM I. typu, céliakie atd.)
- TSH 1x ročně, stanovení Anti-TPO, Anti -Tg se doporučuje při negativním nálezu 1x za 2-3 roky
• Pacienti s manifestní ICHS, tachyarytmiemi - TSH 1x ročně.
• Pacienti s léky či léčbou indukující tyreopatie (amiodaron, lithium, interferony gama i
další, radioterapie v oblasti krku a hrudníku) - při léčbě každých 6 měsíců vyšetření
TSH
Laboratorní sledování substituční léčby
Při substituční léčbě se hladina TSH normalizuje zvolna, pomaleji než FT 4, v závislosti na podávané dávce. Při kontrole substituční léčby se provádí odběr krve na FT 4 před užitím ranní substituční dávky (odstup od poslední dávky alespoň 12 hodin), v opačném případě může být výsledek FT 4 falešně vysoký.
Po dosažení normální koncentrace TSH (ideální rozpětí je 1-2 mIU /l, ale tolerujeme dle klinického stavu a věku 0,5 - 4,0 - 5,0 mIU /l) a stabilizaci substituční dávky stačí sledovat hladinu TSH ve frekvenci 1x
za 6-12 měsíců.)
Pacienti léčení pro poruchu funkce štítné žlázy
Po zahájení léčby se rychleji normalizují hladiny FT4 či FT3, TSH samotné reaguje se
zpožděním i několika měsíců poté, co došlo k normalizaci klinického stavu.
HYPOTHYREOSA- FREKVENCE LAB.
Obvykle jeden rok od zahájení léčby je indikováno současně stanovení TSH a FT4 u hypotyreózy,
HYPERTHYREOSA-FREKVENCE LAB. U hypertyreózy se stanovuje TSH a FT4, případně FT3. Hyperfunkce- při podávání tyreostatik se normalizuje hladina FT4 za 4-6 týdnů - závisí na závažnosti tyreotoxikózy a dávce léků. I po dosažení eufunkce může dlouho přetrvávat suprese TSH. Laboratorní kontroly FT4 postačí zpočátku po 4 - 6 týdnech, po stabilizaci vyšetříme TSH a FT4 a dále po 3-6 měsících s ohledem na klinický stav a záměr dalšího
léčebného postupu. Elevace TSH svědčí pro předávkování tyreostatiky, eventuelně o spontánním přechodu do hypotyreózy. Anti-TSHR sledujeme do normalizace s odběry po 3-6
měsících i s delším odstupem. Relaps choroby i po normalizaci Anti-TSHR není vzácností. U
autonomie tkáně štítné žlázy ani Anti-TSHR, ani ostatní protilátky opakovaně nesledujeme,
vyšetření FT3 je vhodné jen při specifické indikaci.
Hypotyreóza - kontrola závisí na stavu pacienta, jeho věku a intenzitě léčby. U
nekomplikované hypotyreózy je 1. kontrola vhodná za 5-6 týdnů po zahájení léčby,
normalizace FT4 i TSH je dosaženo obvykle za 2-4 měsíce, hladinu FT3 nevyšetřujeme. Po
stabilizaci stavu postačí kontroly TSH (+ FT4) za 6-12 měsíců.
Při léčbě kombinovanými léky T4+T3 se TSH normalizuje rychleji, ale FT4 je na dolní
hranici či snížené. Léky s obsahem T3 využíváme u osob, u kterých je nutná suprese TSH
(např. malignity), při obtížně dosažitelné normalizaci TSH, při poruše vstřebávání T4 a poruše
dejodáz.
Po 1 roce léčby postačují kontroly 1x za 6 měsíců, po 2 letech stabilního klinického stavu 1x
ročně. V případě změny klinického stavu je vyšetření laboratorních parametrů štítné žlázy
indikováno dle potřeby. Resorpce levotyroxinu může být ovlivněna některými léky